Artikel 3/4: „It’s the people, not the beds, stupid”

Tijdens de coronacrisis publiceerde Sciensano een studie die aantoont dat een covidpatiënt die „in een periode van overbelasting op intensieve zorg wordt opgenomen, gemiddeld een 6 % hoger sterfterisico zou hebben dan wanneer hij buiten een periode van overbelasting op intensieve zorg had gelegen”^[1]. Het probleem is dat moeilijk precies te kwantificeren valt wat overbelasting is: 90%? 100%? 110%?
Beschikbare bedden vinden: een dagelijks dilemma
Ook buiten een griepepidemie zijn sommige ziekenhuizen al verzadigd, zoals bijvoorbeeld het CHU van Luik in 2019 stelde, toen het de bevolking vroeg er niet naartoe te komen (!): „Er is geen griepepidemie, maar ons ziekenhuis zit aan zijn maximale capaciteit. We kunnen spoedgevallen opvangen om ze te stabiliseren, maar we hebben geen ziekenhuisbedden beschikbaar […] Het probleem van de verzadiging van de spoeddiensten is al 10 jaar bekend en wordt al 5 jaar voortdurend erger ”^{[2] [3]}. Voor elk diensthoofd intensieve zorg is beschikbare plaatsen vinden een dagelijks dilemma.

Want in normale tijden staan de acute bedden^[4] onder sterke druk. Het meest recente rapport van de OESO (2018) vermeldt voor België een gemiddelde bezettingsgraad van de acute bedden van 82 %^[5] . Het koninkrijk bevindt zich daarmee in de bovenste regionen van de Europese landen.

Wanneer de pers verzadigingsgraden van bijna 100% (of zelfs meer!) opvoert, gaat het om situaties die tal van ziekenhuizen al hebben meegemaakt op hun afdeling intensieve zorg (IZ).
Terwijl de regering sinds het begin van covid moord en brand schreeuwt over een tekort aan bedden, maakten verschillende rapporten nog maar enkele jaren geleden melding van een overcapaciteit in de ziekenhuizen^[6]. Over hoeveel bedden beschikken de Belgische ziekenhuizen vandaag uiteindelijk om patiënten op te vangen?

Trend om middelen te schrappen

Het land telt 52 565 erkende bedden^[7] , waarvan 34 962 acute bedden, 13 608 chronische bedden en 3 995 psychiatrische bedden. Grosso modo werden tussen 1990 en 2019 12 000 acute bedden geschrapt, maar kwamen er ongeveer 6 000 bedden voor chronische aandoeningen bij. De balans is dus negatief: 3 762 bedden minder over 30 jaar^[8].

Dat is geen alleenstaand geval. Al meer dan tien jaar gaat de Europese trend in de richting van het schrappen van middelen, zoals dit OESO-rapport (2015) bevestigt: „In veel Europese landen heeft de financiële en economische crisis die in 2008 begon ook een bijkomende impuls gegeven aan de vermindering van de ziekenhuiscapaciteit in het kader van maatregelen om de overheidsuitgaven voor gezondheid te beperken”^[9].
Ziekenhuizen kwetsbaarder bij een crisis
De beslissing om ziekenhuisbedden te schrappen of te creëren hangt af van tal van factoren: het budget voor gezondheidszorg, technologische vooruitgang, de soorten zorg die nodig zijn^[10], uitbesteding van zorg enz. Er konden weliswaar bedden worden geschrapt dankzij de technologische vooruitgang, een kortere verblijfsduur enz. Het schrappen van bedden kan echter niet eindeloos doorgaan. Verschillende rapporten waarschuwen voor het ongebreideld schrappen van ziekenhuisbedden^[11].
Het voortdurende schrappen van acute bedden, en van het bijbehorende personeel, maakt de ziekenhuizen zo steeds kwetsbaarder bij een crisis. Bedden schrappen kan tot op zekere hoogte verantwoord zijn als het ziekenhuismodel onder meer voorziet in een buffercapaciteit bij een epidemie. Er bestaat momenteel echter geen enkel ziekenhuisnoodplan dat is afgestemd op een epidemie. In België bestaat er wel een Ziekenhuisnoodplan^[12] (PUH), maar dat is niet specifiek afgestemd op epidemieën: „Deze PUH’s zijn van nature ontworpen om te reageren op een eenmalige ramp (ontploffingen, aanslagen, ...) van beperkte duur”^[13].

Een haast onhaalbare, ja gevaarlijke strategie

De strategie die tijdens de eerste golf werd gevolgd, bestond er dus in extra bedden te creëren en de zorg die als niet dringend werd bestempeld uit te stellen. Op 22 maart 2020 kondigde minister van Volksgezondheid Maggie de Block zo 759 extra IZ-bedden aan (waarmee het totaal op ongeveer 2 650 IZ-bedden kwam).
Tegelijk werd een aantal covidbedden voorbehouden voor positief geteste zieken^[14] , en moesten de ziekenhuizen ongeziene maatregelen nemen om deze bijzondere patiënten te behandelen en de werklast te verdelen^[15]. Deze strategie was haast onhaalbaar, ja gevaarlijk, gezien het personeelstekort en de moeite die sommige ziekenhuizen hadden om op te schalen.
Is het systeem op een bepaald moment op het randje van volledige verzadiging geweest? Zelfs op de piek van de epidemie werd de voorbehouden covidcapaciteit op IZ nooit volledig benut (zie de grafiek hieronder). En welke curves zouden we krijgen als de zieken vroegtijdig behandeld waren, dat wil zeggen met een behandeling die het risico op een ernstige vorm vermindert^[16]? Zijn de autoriteiten van plan die grafiek te publiceren voor de tweede golf?

Hoe meer bedden, hoe hoger het sterfterisico

Afgelopen december kwam er een flinke knuppel in het hoenderhok: een Belgische studie^[17] onthulde „dat hoe meer bedden op intensieve zorg worden toegevoegd, hoe hoger het sterfterisico bij patiënten met covid-19 was^[18]”. Inderdaad: „de hypothese is dat dezelfde kwaliteitsnormen niet kunnen worden toegepast op de bijkomend gecreëerde capaciteit (bv. minder ervaren personeel op intensieve zorg)^[19].”
Op basis van deze resultaten paste het comité Hospital & Transport Surge Capacity (HTSC) zijn plan voor piekcapaciteit aan met het oog op een tweede golf, door de bestaande capaciteit intensieve zorg op nationaal niveau maximaal te benutten via patiëntentransfers, alvorens bijkomende capaciteit intensieve zorg te creëren.
Het HTSC-comité wees er meermaals op dat de spreiding van patiënten over de ziekenhuizen beter moest. Het HTSC-rapport van 22 oktober 2020 vermeldde dat „de aangeboden spreidingscapaciteit momenteel onderbenut wordt” en vroeg de ziekenhuizen „er proactiever gebruik van te maken. […] Ook al zal de nationale overgang het mogelijk maken overal over bijkomende capaciteit te beschikken, de uitvoering van het spreidingsplan in een geest van solidariteit blijft erg belangrijk. Covidpatiënten worden immers niet gelijkmatig over het hele grondgebied in het ziekenhuis opgenomen^[20]”.  

Gebrek aan gekwalificeerd personeel: de flessenhals

De zorgverleners waren de flessenhals van het ziekenhuissysteem. De overbelasting tijdens covid heeft het absenteïsme verergerd bij ziekenhuispersoneel dat al „op zijn tandvlees” zat. Het gebrek aan gekwalificeerd personeel op IZ beïnvloedt echter de kwaliteit van de zorg en daarmee ook het sterftecijfer van covidpatiënten.
Alle officiële rapporten wijzen erop, maar voor de media en de regering blijft de prioriteit communiceren over de bezettingsgraad van de bedden. Wat betekent een beschikbaar bed echter als niemand gekwalificeerd is om de patiënt die erin ligt te verzorgen?
Beroofd van de menselijke en technische middelen die onmisbaar zijn voor zijn werking, kan het ziekenhuissysteem heel snel overspoeld raken. Wat zou er gebeuren bij een epidemie met een hogere letaliteit?

Door Luca B.

^[1]https://www.sciensano.be/fr/coin-presse/linfluence-des-aspects-organisationnels-sur-levolution-des-patients-covid-19-admis-en-unite-de-soins

^[2]https://www.todayinliege.be/sauf-urgence-vitale-evitez-de-debarquer-au-chu/

^[3]Een epidemie (van griep bijvoorbeeld) legt uiteraard nog extra druk op de IZ-afdelingen, zoals dit artikel van La Libre uit 2018 in herinnering brengt (https://www.lalibre.be/planete/sciences-espace/les-hopitaux-sont-surcharges-de-patients-grippes-les-generalistes-doivent-plus-encore-faire-le-tri-avant-d-hospitaliser-selon-le-dr-de-toeuf-5a8ad9fdcd70b558ed707c0b). De lezer kan zelf nagaan dat er elk jaar persartikels verschijnen over de verzadiging van een of meer ziekenhuizen in België, doorgaans tijdens de winterperiode.

^[4]acute bedden zijn bedoeld voor korte verblijven, dat wil zeggen verblijven die geen langdurige behandeling vergen (chirurgie, pediatrie, kraamafdeling enz.)

^[5] https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/occupancy-rate-of-curative-acute-care-beds-2000-and-2017-or-nearest-year_6d98362c-en

^[6]Franstalige federatie voor begeleiding, hulp en zorg aan personen http://unessa.be/Presse/Decryptage/Il-y-a-trop-de-lits-d-hopitaux-en-Belgique.aspx

^[7]Erkende bedden zijn bedden waarvan de erkenning wordt verleend door een federatie (bv. de Federatie Wallonië-Brussel); chronische bedden zijn bedoeld voor langere ziekenhuisopnames of voor patiënten die een chronische behandeling nodig hebben (geriatrie, revalidatie enz.)

^[8]https://www.belgiqueenbonnesante.be/fr/donnees-phares-dans-les-soins-de-sante/hopitaux-generaux/organisation-du-paysage-hospitalier/categorisation-des-activites-hospitalieres/l-evolution-du-nombre-de-lits-agrees-d-hospitalisation

^[9] OESO (2015), „Lits d’hôpital”, in Health at a Glance 2015 : OECD Indicators, Éditions OCDE, Paris

^[10] Toename van chronische ziekten enz.

^[11]Franstalige federatie voor begeleiding, hulp en zorg aan personen http://unessa.be/Presse/Decryptage/Il-y-a-trop-de-lits-d-hopitaux-en-Belgique.aspx

^[12]Bijvoorbeeld ingezet bij de aanslagen in Brussel in 2016

^[13] https://www.md-universal.eu/images/les-institutions-de-soins-face-la-covid-19.pdf

^[14]Deze grafiek houdt rekening met de bijkomende IZ-capaciteit die voor de crisis werd gecreëerd. De oranje en grijze curves zouden in „normale” tijden lager hebben gelegen

^[15]Patiëntentransfers tussen ziekenhuizen, uitstel van niet-dringende zorg enz.

^[16] Zie bijvoorbeeld: https://journals.lww.com/americantherapeutics/abstract/9000/ivermectin_for_prevention_and_treatment_of.98040.aspx

^[17]Uitgevoerd door onderzoekers verbonden aan de Société Belge de Médecine Intensive en de Groupe Collaboratif Belge sur la Surveillance Hospitalière du COVID-19

^[18] https://www.rtbf.be/info/societe/detail_pour-les-soins-intensifs-la-troisieme-vague-du-covid-19-est-deja-visible-dans-quelles-provinces-risque‑t‑on-la-saturation-carte?id=10729006

^[19]KCE-rapport (Franse versie) https://www.md-universal.eu/images/KCE_335B_Capacite_hospitaliere_durant_pandemie_COVID-19_Synthese_0.pdf , pagina 21

^[20]https://www.md-universal.eu/images/phase_2a_du_plan_surge_capacity_221020.pdf