Artikel 3/4: „It’s the people, not the beds, stupid“

Während der Covid-Krise veröffentlichte Sciensano eine Studie, die zeigt, dass ein Covid-Patient, der „in Zeiten der Überlastung auf der Intensivstation behandelt wird, ein im Durchschnitt um 6 % höheres Sterberisiko hätte, als wenn er außerhalb einer Überlastungsphase auf der Intensivstation gelegen hätte“^[1] . Das Problem ist, dass sich schwer genau beziffern lässt, was eine Überlastung: 90%? 100 %? 110%?
Verfügbare Betten finden: ein tägliches Dilemma
Auch außerhalb einer Grippeepidemie sind manche Krankenhäuser bereits überlastet, wie etwa das CHU Lüttich 2019 erklärte, als es die Bevölkerung bat, nicht dorthin zu kommen (!): „Es gibt keine Grippeepidemie, aber unser Krankenhaus ist an seiner maximalen Kapazität. Wir können Notfälle aufnehmen, um sie zu stabilisieren, aber wir haben keine freien Betten für eine stationäre Aufnahme […] Das Problem der überlasteten Notaufnahmen ist seit 10 Jahren bekannt und verschärft sich seit 5 Jahren kontinuierlich “^{[2] [3]}. Für jeden Chefarzt einer Intensivstation ist es ein tägliches Dilemma, freie Plätze zu finden.

Denn schon in normalen Zeiten stehen die Akutbetten^[4] unter starkem Druck. Der jüngste Bericht der OECD (2018) gibt für Belgien eine durchschnittliche Belegungsrate der Akutbetten von 82 % an^[5] . Das Königreich liegt damit im oberen Bereich der europäischen Länder.

Wenn die Presse Auslastungsraten von nahezu 100 % (oder sogar mehr!) anführt, handelt es sich um Situationen, die viele Krankenhäuser auf ihrer Intensivstation (IPS) bereits erlebt haben.
Während die Regierung seit Beginn der Covid-Krise einen Bettenmangel beklagt, berichteten verschiedene Berichte noch vor einigen Jahren von Überkapazitäten in den Krankenhäusern^[6]. Über wie viele Betten verfügen die belgischen Krankenhäuser heute letztlich, um Patienten zu versorgen?

Tendenz zum Abbau von Mitteln

Im Land gibt es 52 565 zugelassene Betten^[7], davon 34 962 Akutbetten, 13 608 Betten für chronisch Kranke und 3 995 psychiatrische Betten. Grob gesagt wurden zwischen 1990 und 2019 12 000 Akutbetten abgebaut, aber rund 6 000 Betten für chronische Erkrankungen geschaffen. Die Bilanz ist also über 30 Jahre ein Minus von 3 762 Betten^[8].

Dies ist kein Einzelfall. Seit mehr als einem Jahrzehnt geht der europäische Trend zum Abbau von Mitteln und Ressourcen, wie dieser Bericht (2015) der OECD bestätigt: „In vielen Ländern Europas hat die 2008 begonnene Finanz- und Wirtschaftskrise im Rahmen der Maßnahmen zur Senkung der öffentlichen Gesundheitsausgaben auch einen zusätzlichen Impuls für den Abbau der Krankenhauskapazitäten gegeben“^[9].
Schwächung der Krankenhäuser im Krisenfall
Die Entscheidung, Krankenhausbetten abzubauen oder zu schaffen, hängt von zahlreichen Faktoren ab: Gesundheitsbudget, technologischer Fortschritt, Art der benötigten Versorgung^[10], Auslagerung von Leistungen usw. Zwar konnten dank des technologischen Fortschritts, kürzerer Aufenthaltsdauer usw. Betten abgebaut werden. Der Bettenabbau lässt sich jedoch nicht unendlich fortsetzen. Verschiedene Berichte warnen vor dem wahllosen Abbau von Krankenhausbetten^[11].
So schwächt der fortgesetzte Abbau von Akutbetten und des dazugehörigen Personals die Krankenhäuser im Krisenfall immer mehr. Bettenabbau kann bis zu einem gewissen Grad gerechtfertigt sein, wenn das Krankenhausmodell unter anderem eine Pufferkapazität für den Fall einer Epidemie vorsieht. Derzeit gibt es jedoch keinen auf Epidemien zugeschnittenen Krankenhausnotfallplan. Zwar existiert in Belgien ein Krankenhausnotfallplan (Plan d’Urgence Hospitalier)^[12], PUH, der jedoch nicht speziell auf Epidemien zugeschnitten ist: „Diese PUH wurden naturgemäß konzipiert, um auf eine punktuelle Katastrophe (Explosionen, Anschläge, ...) von begrenzter Dauer zu reagieren“^[13].

Eine kaum umsetzbare, ja gefährliche Strategie

Die in der ersten Welle gewählte Strategie bestand also darin, zusätzliche Betten zu schaffen und als nicht dringendeingestufte Behandlungen zu verschieben. Am 22. März 2020 kündigte Gesundheitsministerin Maggie de Block so 759 zusätzliche IPS-Betten an (womit sich die Gesamtzahl auf rund 2 650 IPS-Betten erhöhte).
Parallel dazu wurde eine Reihe von Covid-Bettenfür positiv getestete Kranke reserviert^[14] , und die Krankenhäuser mussten beispiellose Maßnahmen ergreifen, um diese besonderen Patienten zu versorgen und die Arbeitslast zu verteilen^[15]. Diese Strategie war angesichts des Personalmangels und der Schwierigkeit mancher Krankenhäuser, hochzufahren, kaum umsetzbar, ja sogar gefährlich.
War das System zu irgendeinem Zeitpunkt nahe an der vollständigen Überlastung? Selbst auf dem Höhepunkt der Epidemie wurde die reservierte Covid-Kapazität auf den Intensivstationen nie voll ausgeschöpft (siehe Grafik unten). Und welche Kurven hätte man erhalten, wenn die Kranken frühzeitig versorgt worden wären, das heißt mit einer Behandlung, die das Risiko eines schweren Verlaufs senkt^[16]? Beabsichtigen die Behörden, diese Grafik für die zweite Welle zu veröffentlichen?

Je mehr Betten, desto höher das Sterberisiko

Im vergangenen Dezember dann ein Paukenschlag: Eine belgische Studie^[17]enthüllte, „dass das Sterberisiko bei Covid-19-Patienten umso höher war, je mehr Intensivbetten hinzugefügt wurden^[18]“. Denn „die Hypothese ist, dass für die geschaffenen Zusatzkapazitäten nicht dieselben Qualitätsstandards gelten können (z. B. weniger erfahrenes Intensivpersonal)^[19].“
Auf der Grundlage dieser Ergebnisse passte der Ausschuss Hospital & Transport Surge Capacity (HTSC) seinen Plan für Spitzenkapazitäten im Hinblick auf eine zweite Welle an und versuchte, die bestehende Intensivkapazität auf nationaler Ebene durch Patientenverlegungen maximal zu nutzen, bevor zusätzliche Intensivkapazität geschaffen wird.
Mehrfach wies der HTSC-Ausschuss auf die Notwendigkeit hin, die Verteilung der Patienten auf die Krankenhäuser zu verbessern. Im Bericht des HTSC vom 22. Oktober 2020 hieß es, „die angebotene Verteilungskapazität wird derzeit zu wenig genutzt“, und die Krankenhäuser wurden aufgefordert, „proaktiver davon Gebrauch zu machen. […] Auch wenn der Übergang auf nationaler Ebene überall zusätzliche Kapazitäten bereitstellen wird, bleibt die Umsetzung des Verteilungsplans im Geiste der Solidarität sehr wichtig. Covid-Patienten werden nämlich nicht gleichmäßig über das gesamte Gebiet verteilt im Krankenhaus behandelt^[20]“.  

Mangel an qualifiziertem Personal: der Engpass

Das Pflegepersonal war der Engpass des Krankenhaussystems. Die Arbeitsüberlastung während der Covid-Krise hat die Fehlzeiten eines bereits „völlig erschöpften“ Krankenhauspersonals verstärkt. Der Mangel an qualifiziertem Personal auf der Intensivstation beeinflusst jedoch die Qualität der Versorgung und damit die Sterblichkeit der Covid-Patienten.
Alle offiziellen Berichte weisen darauf hin, doch die Priorität der Medien und der Regierung bleibt, über die Bettenbelegung zu kommunizieren. Doch was nützt ein freies Bett, wenn niemand qualifiziert ist, den Patienten zu versorgen, der darin liegt?
Wenn ihm die für seinen Betrieb unverzichtbaren personellen und technischen Ressourcen fehlen, kann das Krankenhaussystem sehr schnell überfordert sein. Was würde bei einer Epidemie mit höherer Letalität geschehen?

Von Luca B.

^[1]https://www.sciensano.be/fr/coin-presse/linfluence-des-aspects-organisationnels-sur-levolution-des-patients-covid-19-admis-en-unite-de-soins

^[2]https://www.todayinliege.be/sauf-urgence-vitale-evitez-de-debarquer-au-chu/

^[3]Natürlich erhöht eine Epidemie (etwa eine Grippeepidemie) den Druck auf die Intensivstationen zusätzlich, wie dieser Artikel von La Libre aus dem Jahr 2018 in Erinnerung ruft (https://www.lalibre.be/planete/sciences-espace/les-hopitaux-sont-surcharges-de-patients-grippes-les-generalistes-doivent-plus-encore-faire-le-tri-avant-d-hospitaliser-selon-le-dr-de-toeuf-5a8ad9fdcd70b558ed707c0b). Der Leser kann selbst überprüfen, dass es jedes Jahr Presseartikel gibt, die auf die Überlastung eines oder mehrerer Krankenhäuser in Belgien hinweisen, in der Regel im Winter.

^[4]Akutbetten sind für kurze Aufenthalte bestimmt, das heißt für Aufenthalte, die keine Langzeitbehandlung erfordern (Chirurgie, Pädiatrie, Geburtshilfe usw.)

^[5] https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/occupancy-rate-of-curative-acute-care-beds-2000-and-2017-or-nearest-year_6d98362c-en

^[6]Fédération francophone d’accompagnement, d’aide et de soins aux personnes http://unessa.be/Presse/Decryptage/Il-y-a-trop-de-lits-d-hopitaux-en-Belgique.aspx

^[7]Zugelassene Betten sind solche, deren Zulassung von einer Föderation (z. B. der Föderation Wallonie-Brüssel) erteilt wird; Betten für chronisch Kranke sind für längere Krankenhausaufenthalte oder für Patienten bestimmt, die eine chronische Behandlung benötigen (Geriatrie, Rehabilitation usw.)

^[8]https://www.belgiqueenbonnesante.be/fr/donnees-phares-dans-les-soins-de-sante/hopitaux-generaux/organisation-du-paysage-hospitalier/categorisation-des-activites-hospitalieres/l-evolution-du-nombre-de-lits-agrees-d-hospitalisation

^[9] OCDE (2015), „Lits d’hôpital“, dans Health at a Glance 2015 : OECD Indicators, Éditions OCDE, Paris

^[10] Entwicklung chronischer Krankheiten usw.

^[11]Fédération francophone d’accompagnement, d’aide et de soins aux personnes http://unessa.be/Presse/Decryptage/Il-y-a-trop-de-lits-d-hopitaux-en-Belgique.aspx

^[12]Eingerichtet beispielsweise bei den Anschlägen von Brüssel 2016

^[13] https://www.md-universal.eu/images/les-institutions-de-soins-face-la-covid-19.pdf

^[14]Diese Grafik berücksichtigt die für die Krise geschaffene zusätzliche IPS-Kapazität. Die orangefarbene und die graue Kurve wären in „normalen“ Zeiten niedriger gewesen

^[15]Patientenverlegungen zwischen Krankenhäusern, Verschiebung nicht dringender Behandlungen usw.

^[16] Siehe zum Beispiel: https://journals.lww.com/americantherapeutics/abstract/9000/ivermectin_for_prevention_and_treatment_of.98040.aspx

^[17]Durchgeführt von Forschern, die mit der Société Belge de Médecine Intensive und der Groupe Collaboratif Belge sur la Surveillance Hospitalière du COVID-19 verbunden sind

^[18] https://www.rtbf.be/info/societe/detail_pour-les-soins-intensifs-la-troisieme-vague-du-covid-19-est-deja-visible-dans-quelles-provinces-risque‑t‑on-la-saturation-carte?id=10729006

^[19]Bericht des KCE (französische Fassung) https://www.md-universal.eu/images/KCE_335B_Capacite_hospitaliere_durant_pandemie_COVID-19_Synthese_0.pdf, Seite 21

^[20]https://www.md-universal.eu/images/phase_2a_du_plan_surge_capacity_221020.pdf