Artikel 3/3: Een vaccinveiligheid geplaveid met onzekerheden

DOSSIER „Covid-19 : de la stratégie vaccinale belge au passeport vaccinal”

Hoewel er nog andere dimensies van vaccinveiligheid bestaan, op het niveau van de productie en op globaal niveau, met inbegrip van het milieu, buigen we ons in dit artikel over de risico’s op bijwerkingen na de injectie. Geen enkel vaccin is ooit volkomen veilig. Het is onmogelijk de veiligheid van een product voor iedereen te garanderen, zowel voor natuurlijke als voor synthetische producten.

De vier vaccins die in Europa beschikbaar zijn met een voorwaardelijke vergunning voor het in de handel brengen, hebben een versneld ontwikkelingstraject gevolgd om aan een noodsituatie te beantwoorden, onder leiding van de WHO en van de regio’s/regeringen. De EU oordeelde dat het gerechtvaardigd was een berekend risico te nemen door deze vaccins uit te rollen, zonder zekerheid over hun efficiëntie of veiligheid.

Deze vaccins zijn allemaal verschillend: de beschikbare gegevens en de effecten verschillen, ook tussen subgroepen van de bevolking voor eenzelfde vaccin. Elk covidvaccin is dus meer of minder veilig naargelang de context. De studies op middellange en lange termijn zijn niet afgerond. En de verzoeken om aanvullende analyses nemen toe naarmate de kennis vordert.

Terloops: veiligheid mag niet worden verward met kwaliteitsborging, die erin bestaat de productieketen en de samenstelling en het gebruik van het product te testen en te bewaken. Wanneer de Amerikaanse FDA reageert op een probleem op een productiesite of wanneer een probleem op een vaccinatiesite wordt vastgesteld, betekent dat dat het systeem van kwaliteitscontrole werkt, ook al hebben de overhaaste ontwikkeling en distributie het risico op fouten vergroot. De reactie van sommige politici en media wijst bij velen op een gebrekkige kennis van de sector, en bij sommigen zelfs op een sterk gepolitiseerd discours. Maar ook al wordt de kwaliteit van de vaccins gecontroleerd, dat garandeert nog niet dat ze geen bijwerkingen hebben.

Meer bijwerkingen

De door de firma’s ingediende rapporten van klinische studies tonen aan dat alle covidvaccins op korte termijn meer en hevigere effecten veroorzaken dan de „klassieke” vaccins op de markt. Deze tijdens de proeven gemelde effecten waren niet atypisch en werden overwegend als „goedaardig” beschouwd, dat wil zeggen zonder ernstige gevolgen. Maar „goedaardig” kan pijnlijk zijn en betekent niet goedaardig voor iedereen.

Bovendien worden risico’s die minder dan één persoon op 1 000 treffen tijdens de studies vaak onderschat of niet bepaald. Een zeldzaam risico van 1/1 000, omgerekend naar de wereldbevolking, kan toch 7 miljoen mensen treffen! Om de veiligheid van vaccins te beoordelen, moet men zich dus juist op de minderheid richten.

De eventuele effecten op middellange en lange termijn, en ook de zeldzame en indirecte effecten, werden zeker niet behoorlijk geëvalueerd, bij gebrek aan middelen. Want het duurt meerdere jaren om dit soort effecten te beoordelen. Zo gebeurt het dat een vaccin dat op korte termijn veelbelovend is, wordt stopgezet of dat de indicaties ervan worden beperkt, omdat er op middellange en lange termijn bijwerkingen worden vastgesteld, soms indirect, gericht op een subpopulatie,… Dat verklaart bijvoorbeeld waarom het vaccin DengVaxia met beperkte indicaties werd geregistreerd.

Een oorzakelijk verband aantonen voor een zeldzaam effect blijft een hele opgave, zeker na de commercialisering. Dat deze effecten niet werden geëvalueerd, betekent echter niet dat ze bestaan: we bevinden ons hier in het onbekende.

Een essentiële geneesmiddelenbewaking

Gezien het statuut van de voorwaardelijke vergunningen is „geneesmiddelenbewaking” nog essentiëler dan voor gewone geneesmiddelen. Dit systeem dient om het risiconiveau zo snel mogelijk te identificeren of te herevalueren, en om aanbevelingen te formuleren voor het gezondheidsbeleid.

Opgelet! Er zijn grote methodologische verschillen tussen geneesmiddelenbewaking na het in de handel brengen en de klinische studies: die laatste worden in gecontroleerde omstandigheden uitgevoerd, omvatten een beperkt aantal personen, en er zijn uitsluitingscriteria om methodologische redenen. De opvolging van de effecten is er actief en gesystematiseerd.

Hier hebben de nationale overheden de verantwoordelijkheid om geneesmiddelenbewaking op te zetten en te bevorderen. Het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) en de bedrijven lijken hun rol te vervullen, in een zeer complexe context. Het risico op politieke en maatschappelijke druk op de (inter)nationale agentschappen mag echter niet worden onderschat. Wetenschappers hebben deze risico’s vóór het in de handel brengen aangestipt. En sommige verklaringen roepen vragen op, zowel van politici als van bepaalde spelers binnen de agentschappen.

Geneesmiddelenbewaking helpt artsen ook om hun patiënten zo goed mogelijk te adviseren en een vrije en geïnformeerde toestemming te garanderen. Alles wat de geneesmiddelenbewaking doet falen, kan nodeloos levens verwoesten.

Een verrassend aantal gemelde effecten

Technisch gezien lijkt het systeem van geneesmiddelenbewaking voor de covidvaccins te werken: het aantal gemelde effecten is verrassend. In vergelijking met de griepvaccinatiecampagne van 2019, bij een gelijke vaccinatiegraad, werden sinds december in de Verenigde Staten meer dan 20 keer meer effecten gemeld, waaronder meer dan 30 keer meer ernstige effecten.

Zijn deze vaccins daarom zo riskant? Enerzijds houden niet alle gemelde effecten noodzakelijk verband met de vaccins, ligt het aandeel gemelde effecten in de eerste maanden van de opvolging altijd hoger, worden deze vaccins zeker veel nauwlettender gevolgd dan andere (door patiënten en artsen) en is het aandeel effecten altijd vertekend.

Maar anderzijds hangt het proces van geneesmiddelenbewaking in wezen af van de kwaliteit van de gegevens, dat wil zeggen dat het berust op de bijdrage van gezondheidswerkers en patiënten. Welnu, het staat vast dat artsen het systeem slecht kennen en slecht inschatten. Dat is een van de redenen waarom Europa de mogelijkheid heeft opengesteld voor patiënten om aan het systeem deel te nemen. Weliswaar zijn we nog ver verwijderd van landen als Australië, die alle gevaccineerden proactief contacteren. De monitoring van sociale netwerken wordt beschouwd als een aanvullend spoor voor opvolging.

De „antivaxers” geen munitie geven

En wat er op de sociale netwerken en in de media gebeurt, zou de gezondheidsverantwoordelijken moeten alarmeren. Veel artsen en burgers aarzelen niet om te verklaren dat ze ernstige effecten niet melden om de „antivaxers” geen munitie te geven. Terwijl veiligheid centraal zou moeten staan, gezien de onvermijdelijke onzekerheden, geven de traditionele media verklaringen door die de ernst van de effecten banaliseren, of aarzelen ze zelfs niet om mensen die zich zorgen maken over de vaccinatiestrategie aan de schandpaal te nagelen.

De allereerste zin van de bijsluiters moedigt nochtans iedereen aan om bij te dragen aan de geneesmiddelenbewaking. Ook de Hoge Gezondheidsraad heeft in april aangedrongen op het belang van de diagnose en de melding van bijwerkingen.

Het woord „offer”, dat voortaan door velen aanvaard lijkt te worden, is nochtans niet verenigbaar met het veiligheidsbeginsel. Er zijn echter nog altijd mensen die de veiligheid ernstig nemen en het recht van patiënten om zich zorgen te maken verdedigen.

Mogelijke implicaties nog te bepalen

Aangezien deze vaccins zich nog in de evaluatiefase bevinden, ontdekt men de risico’s gaandeweg. Bepaalde recent gemelde effecten die met covidvaccins in verband worden gebracht, hebben er al toe geleid dat hun indicaties werden herzien, met name voor twee van de vier vaccins in Europa. Het EMA zit niet stil: het heeft elk laboratorium gevraagd de effecten te analyseren die worden toegeschreven aan het Spike-eiwit (het doelantigeen van de vier vaccins) bij de infectie en de complicaties ervan.

Wat zijn de risico’s met betrekking tot de varianten? De vaccins die in Europa op de markt zijn, hebben allemaal hetzelfde gebrek: ze richten zich op één enkel antigeen, dat onderhevig is aan een grote genetische variatie. Vaccinexpert Geert Van Den Bossche heeft de publieke opinie gewaarschuwd voor bepaalde risico’s. Zijn standpunt is alarmerend, maar het berust nochtans op bekende feiten, zoals het „bias”-effect in het immuungeheugen, dat voorgoed wordt beïnvloed door de eerste versie van de antigenen die het is tegengekomen. Bij gevaccineerden zou dit de weerstand tegen toekomstige varianten van het virus kunnen beïnvloeden. Dit soort effect lijkt een rol te spelen in de seizoensgebonden epidemische schommelingen van de griep. Er zouden dan nieuwe vaccins met andere antigenen nodig zijn om een te smalle vaccinimmuniteit te verrijken.

Meer in het algemeen heeft de retrospectieve analyse van massavaccinatieprogramma’s ook „cascade-effecten” aan het licht gebracht die niemand had voorzien. Met deze hypothese lijkt bij de covidvaccinatie geen rekening te worden gehouden.

Nog een grijze zone: onderzoekers hebben onlangs een effect van vaccinatie met het Pfizer/BioNTech-vaccin op de aangeboren immuniteit aangetoond. De mogelijke implicaties ervan moeten nog worden bepaald en de auteurs vermelden verschillende mogelijkheden die zo snel mogelijk moeten worden nagegaan.

Terloops: de overtuigingen van de gezondheidsautoriteiten zijn niet bepaald geruststellend: de injectie van een vaccin veroorzaakt een ontsteking, maar wat men er ook van denkt, meer ontsteking betekent geen betere immunisatie. Evenzo betekenen lage positiviteitscijfers (op basis van PCR-tests) op korte termijn niet dat de circulatie van het virus onder controle is.

Vaccinatie, een onomkeerbare handeling

Het gezondheidsbeleid houdt normaal rekening met zowel de onzekerheden als de globale impact. Met andere woorden: de globale veiligheid van vaccinatie bepaalt welke risico’s men bereid is te nemen in het licht van de kenmerken van de ziekte, de doelgroep, de ziekteverwekker en de beschikbare vaccins.

Voor deze andere dimensie van vaccinveiligheid is de afstand in de tijd een sleutelvariabele. Het Amerikaanse gezondheidsagentschap (CDC) stelt trouwens dat „hoe beter men een ziekteverwekker en de ziekte die hij veroorzaakt begrijpt, hoe efficiënter de ontwikkeling van een vaccin kan verlopen”.

Vaccinatie is een onomkeerbare handeling en de landen die er gebruik van maken, lijken er snel bij om het gewicht van de risico’s in hun vaccinatiestrategie te verwaarlozen. Het standpunt van de WHO is voorzichtiger: zij roept op om zich wereldwijd in de eerste plaats te richten op de risicopersonen.

Zijn deze covidvaccins uiteindelijk veilig? De vraag is slecht gesteld. We kunnen alleen zeggen dat deze vaccins zo veilig zijn als mogelijk gezien de omstandigheden. Ze staan echter ver af van de gebruikelijke normen. Gezien de geringe afstand die we hebben tot deze vaccins, de ziekte en het virus, zijn de lessen uit het verleden momenteel de enige vaststaande waarheden.

Rationeel valt er niets meer over te zeggen, behalve te herinneren aan het eerste voorzichtigheidsbeginsel uit het traktaat over de epidemieën van Hippocrates: primum non nocere (eerst en vooral geen schade berokkenen), ook al hebben sommigen veel hoop gesteld in de vaccinatie van bevolkingsgroepen die er geen enkel voordeel uit kunnen halen, wat op zijn minst licht is om een (inter)nationale vaccinatiestrategie te verdedigen.