Artikel 3/3: Eine Impfstoffsicherheit voller Ungewissheiten
Der Covid-Impfstoff, seine wirtschaftlichen und gesundheitlichen Implikationen haben seit Beginn dieser Gesundheitskrise viel Tinte fließen lassen. Noch nie wurde ein Impfstoff so schnell entwickelt: Die ersten wurden von der EU bereits im Januar 2021 zugelassen. Doch es bleiben viele Fragen zur Impfstrategie, zur Sicherheit dieser Impfstoffe, zu ihrer sehr kurzen Entwicklungszeit, zur Berechtigung der Massenimpfung, zur Berechtigung der Impfung von Kindern, zur Leugnung anderer möglicher Strategien (Berücksichtigung der natürlichen Immunität, andere Präventionsstrategien, Behandlungen gegen Covid) usw. Fast 6 Monate nach dem Start der Impfkampagne ist es an der Zeit, Bilanz zu ziehen. Das ist das Ziel dieser kompromisslosen Artikelserie.
DOSSIER „Covid-19: Von der belgischen Impfstrategie zum Impfpass“
Auch wenn es weitere Dimensionen der Impfstoffsicherheit auf Ebene der Produktion und auf globaler Ebene gibt, einschließlich der Umwelt, befassen wir uns in diesem Artikel mit den Risiken von Nebenwirkungen nach der Injektion. Kein Impfstoff ist jemals vollkommen sicher. Es ist unmöglich, die Sicherheit eines Produkts für alle zu garantieren, bei natürlichen ebenso wie bei synthetischen Produkten.
Die vier in Europa verfügbaren Impfstoffe, die über eine bedingte Zulassung verfügen, haben ein beschleunigtes Entwicklungsverfahren durchlaufen, um einer Notlage gerecht zu werden, unter der Führung der WHO und der Regionen/Regierungen. Die EU hielt es für gerechtfertigt, mit dem Einsatz dieser Impfstoffe ein kalkuliertes Risiko einzugehen, ohne Gewissheit über Effizienz oder Sicherheit.
Diese Impfstoffe sind alle verschieden: Die verfügbaren Daten und die Wirkungen unterscheiden sich, auch zwischen Bevölkerungsuntergruppen für ein und denselben Impfstoff. Jeder Covid-Impfstoff ist also je nach Kontext mehr oder weniger sicher. Die mittel- und langfristigen Studien sind nicht abgeschlossen. Und die Anforderungen an ergänzende Analysen nehmen mit dem Fortschritt der Erkenntnisse zu.
Nebenbei bemerkt darf man Sicherheit nicht mit Qualitätssicherung verwechseln, die darin besteht, die Produktionskette sowie die Zusammensetzung und Anwendung des Produkts zu testen und zu überwachen. Wenn die amerikanische FDA auf ein Problem an einem Produktionsstandort reagiert oder wenn an einem Impfort ein Problem festgestellt wird, bedeutet das, dass das Qualitätskontrollsystem funktioniert, auch wenn die überstürzte Entwicklung und Verteilung das Fehlerrisiko erhöht haben. Die Reaktion mancher Politiker und Medien zeugt bei vielen von Unkenntnis der Branche, bei einigen sogar von einem hochgradig politisierten Diskurs. Doch auch wenn die Qualität der Impfstoffe kontrolliert wird, garantiert das noch nicht, dass sie frei von Nebenwirkungen sind.
Stärkere Nebenwirkungen
Die von den Firmen eingereichten Berichte über klinische Studien zeigen, dass alle Covid-Impfstoffe kurzfristig Wirkungen hervorrufen, die zahlreicher und stärker sind als bei den „klassischen“ Impfstoffen auf dem Markt. Diese in den Studien gemeldeten Wirkungen waren nicht untypisch und wurden überwiegend als „leicht“ eingestuft, also ohne schwerwiegende Folgen. Aber „leicht“ kann schmerzhaft sein und bedeutet nicht für alle leicht.
Zudem werden Risiken, die weniger als eine von 1 000 Personen betreffen, in den Studien oft unterschätzt oder nicht ermittelt. Ein seltenes Risiko von 1/1 000 kann, auf die Weltbevölkerung hochgerechnet, dennoch 7 Millionen Menschen betreffen! Um die Sicherheit von Impfstoffen zu beurteilen, muss man sich also mit der Minderheit befassen.
Mögliche mittel- und langfristige Wirkungen sowie seltene und indirekte Wirkungen wurden mangels Mitteln sicherlich nicht angemessen bewertet. Denn es braucht mehrere Jahre, um solche Wirkungen zu bewerten. So kommt es vor, dass ein kurzfristig vielversprechender Impfstoff gestoppt oder seine Indikationen eingeschränkt werden, weil mittel- und langfristig Nebenwirkungen festgestellt werden, manchmal indirekte, die eine Untergruppe der Bevölkerung betreffen,… Das erklärt beispielsweise, warum der Impfstoff DengVaxia mit eingeschränkten Indikationen zugelassen ist.
Einen Kausalzusammenhang für eine seltene Wirkung nachzuweisen, bleibt ein schwieriges Unterfangen, vor allem nach der Markteinführung. Dass diese Wirkungen nicht bewertet wurden, bedeutet jedoch nicht, dass es sie gibt: Wir bewegen uns hier im Unbekannten.
Eine unverzichtbare Pharmakovigilanz
Angesichts des Status der bedingten Zulassungen ist die „Pharmakovigilanz“ noch wichtiger als bei gewöhnlichen Arzneimitteln. Dieses System dient dazu, das Risikoniveau so schnell wie möglich zu ermitteln oder neu zu bewerten und Empfehlungen für die Gesundheitspolitik zu formulieren.
Achtung! Es gibt große methodische Unterschiede zwischen der Pharmakovigilanz nach der Markteinführung und den klinischen Studien: Letztere werden unter kontrollierten Bedingungen durchgeführt, sie umfassen eine begrenzte Zahl von Personen, und es gibt aus methodischen Gründen Ausschlusskriterien. Die Überwachung der Wirkungen erfolgt aktiv und systematisch.
Hier sind die nationalen Behörden dafür verantwortlich, die Pharmakovigilanz einzurichten und zu fördern. Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) und die Unternehmen scheinen ihre Rolle in einem sehr komplexen Umfeld zu erfüllen. Das Risiko politischen und gesellschaftlichen Drucks auf die (inter)nationalen Agenturen sollte jedoch nicht unterschätzt werden. Wissenschaftler haben vor der Markteinführung auf diese Risiken hingewiesen. Und manche Äußerungen, sowohl von Politikern als auch von einigen Akteuren der Agenturen, geben zu denken.
Die Pharmakovigilanz hilft auch den Ärzten, ihre Patienten bestmöglich zu beraten und eine freie und informierte Einwilligung zu gewährleisten. Alles, was die Pharmakovigilanz scheitern lässt, kann dazu führen, dass unnötig Leben zerstört werden.
Eine überraschende Zahl gemeldeter Wirkungen
Technisch gesehen scheint das Pharmakovigilanzsystem für die Covid-Impfstoffe zu funktionieren: Die Zahl der gemeldeten Wirkungen ist überraschend. Im Vergleich zur Grippeimpfkampagne 2019 wurden in den Vereinigten Staaten seit Dezember bei gleicher Impfquote mehr als 20-mal so viele Wirkungen gemeldet, darunter mehr als 30-mal so viele schwere.
Sind diese Impfstoffe deshalb so riskant? Einerseits stehen nicht alle gemeldeten Wirkungen zwangsläufig im Zusammenhang mit den Impfstoffen, der Anteil gemeldeter Wirkungen ist in den ersten Monaten der Überwachung immer höher, diese Impfstoffe werden (von Patienten und Ärzten) sicherlich viel genauer beobachtet als andere, und der Anteil der Wirkungen ist immer verzerrt.
Andererseits hängt der Pharmakovigilanzprozess aber im Wesentlichen von der Qualität der Daten ab, das heißt, er beruht auf der Mitwirkung der Gesundheitsfachkräfte und der Patienten. Es ist jedoch erwiesen, dass Ärzte das System schlecht kennen und wahrnehmen. Das ist einer der Gründe, warum Europa auch Patienten die Möglichkeit eröffnet hat, sich am System zu beteiligen. Gewiss sind wir noch weit von Ländern wie Australien entfernt, die alle geimpften Personen proaktiv kontaktieren. Die Überwachung der sozialen Netzwerke gilt als ergänzender Überwachungsansatz.
Den „Impfgegnern“ keine Angriffsfläche bieten
Und was in den Netzwerken und in den Medien geschieht, sollte die Gesundheitsverantwortlichen alarmieren. Viele Ärzte und Bürger erklären unumwunden, schwere Wirkungen nicht zu melden, um den „Impfgegnern“ keine Angriffsfläche zu bieten. Während die Sicherheit angesichts der unvermeidlichen Ungewissheiten im Mittelpunkt der Sorgen stehen sollte, verbreiten die traditionellen Medien Äußerungen, die die Schwere der Wirkungen verharmlosen, und scheuen sich teils nicht, Menschen an den Pranger zu stellen, die sich über die Impfstrategie Sorgen machen.
Dabei fordert der allererste Satz der Packungsbeilagen jeden auf, zur Pharmakovigilanz beizutragen. Auch der Hohe Gesundheitsrat hat im April auf die Bedeutung der Diagnose und der Meldung von Nebenwirkungen hingewiesen.
Das Wort „Opfer“, das inzwischen von vielen akzeptiert zu werden scheint, ist jedoch nicht mit dem Sicherheitsprinzip vereinbar. Es gibt aber nach wie vor Menschen, die die Sicherheit ernst nehmen und das Recht der Patienten verteidigen, sich Sorgen zu machen.
Mögliche Implikationen, die noch zu klären sind
Da sich diese Impfstoffe noch in der Bewertungsphase befinden, entdeckt man ihre Risiken nach und nach. Einige kürzlich gemeldete Wirkungen im Zusammenhang mit Covid-Impfstoffen haben bereits zu einer Überprüfung ihrer Indikationen geführt, insbesondere bei zwei der vier Impfstoffe in Europa. Die EMA ist nicht untätig: Sie hat jedes Labor aufgefordert, die Wirkungen zu analysieren, die dem Spike-Protein (dem Zielantigen der vier Impfstoffe) bei der Infektion und ihren Komplikationen zugeschrieben werden.
Welche Risiken bestehen im Hinblick auf die Varianten? Die in Europa auf dem Markt befindlichen Impfstoffe haben alle denselben Mangel: Sie zielen auf ein einziges Antigen ab, das einer starken genetischen Variation unterliegt. Der Impfstoffexperte Geert Van Den Bossche hat die Öffentlichkeit vor bestimmten Risiken gewarnt. Seine Position ist alarmierend, beruht aber dennoch auf bekannten Tatsachen, etwa jenem „Bias“-Effekt im Immungedächtnis, das für immer von der ersten Version der Antigene geprägt ist, auf die es gestoßen ist. Bei Geimpften könnte dies die Resistenz gegen künftige Varianten des Virus beeinflussen. Diese Art von Effekt scheint bei den saisonalen epidemischen Schwankungen der Grippe eine Rolle zu spielen. Es bräuchte dann neue Impfstoffe mit anderen Antigenen, um eine zu enge Impfimmunität zu erweitern.
Allgemeiner betrachtet hat die rückblickende Analyse von Massenimpfprogrammen auch „Kaskadeneffekte“ zutage gefördert, mit denen niemand gerechnet hatte. Diese Hypothese scheint bei der Covid-Impfung nicht berücksichtigt zu werden.
Eine weitere Grauzone: Forscher haben kürzlich eine Wirkung der Impfung mit dem Impfstoff von Pfizer/BioNTech auf die angeborene Immunität nachgewiesen. Ihre möglichen Implikationen sind noch zu klären, und die Autoren nennen verschiedene Möglichkeiten, die so schnell wie möglich überprüft werden müssen.
Nebenbei bemerkt sind die Überzeugungen der Gesundheitsbehörden nicht gerade beruhigend: Die Injektion eines Impfstoffs führt zu einer Entzündung, aber was man auch davon halten mag, mehr Entzündung bedeutet nicht bessere Immunisierung. Ebenso bedeuten niedrige Positivitätszahlen (auf Basis von PCR-Tests) kurzfristig nicht, dass die Zirkulation des Virus unter Kontrolle ist.
Die Impfung, ein unumkehrbarer Akt
Gesundheitspolitik berücksichtigt normalerweise sowohl die Ungewissheiten als auch die Gesamtauswirkungen. Mit anderen Worten: Die globale Sicherheit der Impfung legt fest, welche Risiken man bereit ist einzugehen, gemessen an den Merkmalen der Krankheit, der Zielgruppe, des Erregers und der verfügbaren Impfstoffe.
Für diese andere Dimension der Impfstoffsicherheit ist der zeitliche Abstand eine Schlüsselvariable. Die amerikanische Gesundheitsbehörde (CDC) stellt übrigens fest: „Je besser man einen Erreger und die von ihm verursachte Krankheit versteht, desto effizienter kann die Entwicklung eines Impfstoffs sein“.
Die Impfung ist ein unumkehrbarer Akt, und die Länder, die darauf zurückgreifen, scheinen nur allzu schnell bereit, das Gewicht der Risiken in ihrer Impfstrategie zu vernachlässigen. Die Position der WHO ist vorsichtiger: Sie ruft dazu auf, sich weltweit vor allem auf Risikopersonen zu konzentrieren.
Sind diese Covid-Impfstoffe also letztlich sicher? Die Frage ist falsch gestellt. Man kann nur sagen, dass diese Impfstoffe unter den gegebenen Umständen so sicher wie möglich sind. Sie sind jedoch weit von den üblichen Standards entfernt. Angesichts des geringen zeitlichen Abstands zu diesen Impfstoffen, der Krankheit und dem Virus sind die Lehren der Vergangenheit derzeit die einzigen gesicherten Wahrheiten.
Rational lässt sich nicht mehr dazu sagen, außer sich an den ersten Vorsichtsgrundsatz aus der Abhandlung über die Epidemien des Hippokrates zu erinnern: primum non nocere (zuerst nicht schaden), auch wenn manche große Hoffnungen in die Impfung von Bevölkerungsgruppen setzen, die keinerlei Nutzen daraus ziehen, was zur Verteidigung einer (inter)nationalen Impfstrategie, gelinde gesagt, dürftig ist.
